名医案例解读如何治疗胃痛

胃痛

附子理中汤治案

1.吕某，女，65岁，教师。胃脘绵痛作胀已一年，伴便溏，颜色发绿，白天犯困，烧心，眠纳尚可。胃镜查示：糜烂性出血性胃炎。舌淡赤胖润，脉滑软，寸弱。辨为脾胃虚寒，附子理中汤加味：

炮姜30g，党参30g，白术30g，附子25g，丁香10g，砂仁10g，茯苓30g，苡仁60g，乌贼骨25g，肉苁蓉20g，炙甘草10g。

7剂后，胃痛已止，大便颜色由绿转黄，守方附子渐加至60g，调理月余，诸症皆失。

按：胃痛一症，讲义上分型辨治，多按寒热虚实（含气郁、血瘀、食积等类型）各型认证，我读大学时就是这样学的。以我临床所见，其实还是虚寒类型多，曾对学生说过，胃肠病有一个附子理中汤就可以通治了。话虽说得过分，确实提示着一种规律，近年以本方治愈胃肠病者数不胜数。如果遇到热证、实证，那就该咋治就咋治，不必胶执温补一法了，具体情况具体分析，这是辨证论治的基本要求。

一般而论，一个成熟的医家，对常见病、多发病大都有个基本套路，擅用什么方什么药多已定型了，这也许就是经验吧。

2.牛某，女，47岁。胃痛20天，心窝下痛如针刺，呈阵发性，喜揉按，服药多不效。伴有发胀，呃逆或呕，纳减，肢软身懒，足凉，舌暗赤胖，苔薄黄，脉滑软左寸右尺偏弱。此脾阳不足，累及肾阳亦虚，方选附子理中汤加味：

党参30g，干姜20g，白术25g，附子25g，吴茱萸15g，丁香10g，生半夏20g，砂仁10g，茯苓30g，元胡20g，麦芽30g，炙甘草10g。7剂。

药后胃痛已止，食后发胀，守方附子加至30g，另加山楂20g，7剂，巩固疗效。

按：虚寒胃痛还可以考虑用吴茱萸汤，与附子理中汤功专太阴经不同，吴茱萸汤治兼太阴、厥阴两经。患者一般见有呕呃嗳气，口吐涎沫，头痛偏于顶部等症。有时干脆与附子理中汤合用亦可，如本案即是。

3.仇某，女，42岁。胃脘胀痛20天。曾食雪糕冷饮，胃胀而痛，心下尤甚，近10天夜间疼痛影响入眠。口臭，呃逆，便调，畏寒，乏力，手足发凉，虽7月天热犹着棉衣，无汗。四肢关节疼痛已十余年，形瘦面晦，舌淡胖润有齿痕，脉沉弦寸弱，右关略浮。

分析本病系因过食生冷而致胃脘胀痛，病属新发；但有畏寒，7月天犹着棉衣，关节疼痛多年，脉沉弦之象，当属阳虚兼夹寒湿，是为久病。今当兼顾合治，拟麻黄附子细辛汤合理中汤加味以图之：

麻黄10g，附子25g，细辛10g，干姜15g，党参30g，五灵脂10g，白术15g，枳壳10g，丁香10g，郁金20g，肉桂10g，砂仁10g，良姜10g，香附15g，炙甘草10g。

7剂后胃痛显减，口臭消失，余症亦轻，但增小腹胀痛。前方调整，附子加至30g，干姜加至20g，另加沉香、小茴香各10g，减掉良姜、香附，再进七剂，小腹胀痛亦愈。

按：本案胃痛伴有口臭一症，一般多按胃火论治，方如清胃散、玉女煎之类。不知口臭有阴阳之分，阳证口臭必伴有胃火之象，如口渴思饮，尿黄便干等，该患并未见到；阴证口臭则现阴象阴形，如口不渴，尿清便溏，舌淡而润等，如本案畏寒，手足发凉，舌淡胖润有齿痕即是明证。

推而广之，与口臭类似的口苦、口干、口渴等症，都有阴阳之分。无奈俗医目为阳证者多，认得阴证者少，误辨阴证为阳证，误治者比比皆是，皆因未谙阴阳辨诀之故也。

此案本可加大剂量甘草如30g，补土伏火以消口臭，因虑及脘胀不宜甘草之甘致生中满，因而仅用常量。

4.殷某，女，62岁。年4月19日初诊：胃痛3年，因食草苺引发。泛酸，胃胀，大便干结。舌淡胖润，脉沉弦。诊为胃寒气滞，理中汤合良附散出入，处方：

炮姜15g，党参30g，五灵脂10g，白术15g，乌贼骨30g，丁香10g，郁金20g，良姜15g，香附15g，肉苁蓉30g，麻仁15g，炙甘草10g。7剂。

半年后因其它病求治，告曰：上方服后即愈，迄未再犯。

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