专业文看院士治脾胃病之胃痛案七

开栏前言：

近日偶得一颇有年代感的《董建华医案选》，别看薄薄一小本，花去我近百元大洋。医院诸医师在年左右整理的董建华院士的治疗验案，特摘录如下，一为自己学习，一为大家学习。

特此提出注意：本文为传递专业知识之用，不用于非专业人士的自我对照治疗，特此申明。

李某某，女，37岁

年4月14日初诊：脘腹胀痛，烧心而不吐酸，自觉腹中冒凉气，大便时干时稀，舌质尖红苔薄黄，脉象沉细而弦。西医诊断：“胃窦炎”。

辨证：肝胃不和，脾弱胃强，肝木相乘，气滞不畅

立法：调肝理气，和胃运脾

方药：

苏梗三钱香附三钱金铃子三钱香元皮三钱佛手一钱半大腹皮三钱莱菔子三钱砂仁一钱半白芍三钱甘草二钱

复诊：

二诊：服药三付，胃痛减轻，腹中凉气感差，大便通畅，舌尖仍红、苔薄黄，次其胃中蕴热未清，宗上方加竹茹再进。

苏梗三钱香附三钱金铃子三钱香元皮三钱佛手一钱半大腹皮三钱莱菔子三钱砂仁一钱半白芍三钱甘草二钱竹茹三钱。六付。

三诊：又感腹胀，且腹中冷气复起，亦有困倦嗜卧之感，舌脉如前，知其不仅脾虚，且阳气亦不足，拟上方出入。

桂枝一钱半良姜三钱苏梗三钱香附三钱陈皮三钱白术三钱砂仁一钱半香元皮三钱白芍三钱炙甘草二钱焦三仙各三钱。六付。

四诊：进温脾合中、调肝理气之剂，胃痛已止，腹胀亦大减，冷气已消，饮食亦增，舌尖红、苔微黄，脉细，以健脾和中收功。

砂仁一钱半木香二钱陈皮三钱半夏三钱太子参三钱大腹皮三钱香元皮三钱佛手片一钱半鸡内金一钱半焦三仙各三钱。六付。

原文按语：

本例诊为“胃窦炎”，属祖国医学“胃痛”范畴。患者胃痛兼胀，是为气滞不行；烧心、舌尖红苔薄黄，是为胃中郁热；然大便干稀不调，胃中自觉冷气窜动，脉见沉细，是其脾虚不运。脾虚胃强，脾胃不和，则木虚土乘，治从温脾和中入手，而照顾阴液，药进三剂而痛减，再诊时证有反复之势，深究病情，尚有困倦嗜卧等脾阳不振之象，故治疗以良附丸、香苏饮化裁外，更加桂枝与白芍相配，取其建中之意，又用炙甘草、白术以理中焦，而使脾气得运，阳气得展，肝气得平，故痛止冷消。最后以香砂六君子增损而收功。

个人学习体会：

首先，关于病程。本病例未记录患者的病程，一般而言，我在门诊问诊患者，都要明确患者的病程。原因是病程长短对疾病的诊断、鉴别诊断以及处方用药是有影响的，对于少数患者和少数疾病，病程的长短甚至对诊疗有决定作用；尤其对于病程短，急性发病的患者，发病情况的详细询问和记录非常重要，从医疗安全角度，急性病相对来说更凶险，其潜在的安全隐患更多，需要医者更为审慎。对于中医来说，了解病程长短的价值还在于要不要在患者的现症缓解之后，处方一些针对患者“病本”的药物达到“收功”之效，也就是起到巩固疗效、预防疾病反复，如本案中最后采用“香砂六君子增损而收功”。我个人认为这是中医药的优势和特长所在：减少慢性胃肠病的复发。当然，这是在患者切实保持相对良好的饮食生活习惯的基础上的。

其次，关于病的寒热比例和药的寒热比例。八纲辨证是最基本的一种辨证方法，是诸种辨证之基础，为：阴阳、表里、寒热、虚实。“阴阳”太泛，实操意义不大；“表里”实际代表的是病位的辨别；最有价值的，莫过于“寒热、虚实”。寒热虚实不辨，则治易生乱，体现在临床实践中，就是吃完药患者不但没好，而且更重了，甚或反生他证。本案在治疗过程中出现了一次病情的反复，即增加竹茹之后，患者“又感腹胀，且腹中冷气复起，亦有困倦嗜卧之感”。个人认为是药的寒热比例没有对上病的寒热比例。病的寒热比例，不外乎三种，热多寒少，寒多热少，寒热相等；细思寒热的关系，也不外乎三种，热因于寒，寒因于热，寒热两不相干（基于人是一个整体，五脏相关的理论，两者完全不相关肯定不可能，只能是说二者相对独立）。“寒者热之，热者寒之”，到用药之时，自然要根据病的寒热的比例和关系“派兵遣将”，寒将不能多，热兵不可少。本案患者初诊即为“脾阳弱”导致的“气滞”为主的病证，或夹有少许的“胃热”之象（烧心、舌尖红），首次用药以理气消胀止痛为主要治法，寒热配比基本相当，如下所示：

苏梗三钱（热兵）香附三钱（平）金铃子三钱（热兵）香元皮三钱（热兵）

佛手一钱半（热兵）大腹皮三钱（热兵）莱菔子三钱（平）砂仁一钱半（热兵）

白芍三钱（寒将）甘草二钱（平）

注：如上提到的“寒兵”、“热将”，其寒热不等同于中药学中的四气之“寒热”，只是偏寒还是偏热的属性的简单分类。

我个人认为初诊用药，并未很好针对病本之“脾阳虚”，因而二诊仅表现为胃痛减轻，加用竹茹这个“寒将”后，症状又出现反复。三诊以良附丸加桂枝入药后，胃痛止，腹胀大减，此方为正治，之后采用香砂六君加减善后，说明该患者阳虚不甚，病程不久，且有容易化热的趋势，所以未用附子理中。

琐碎的一点思考，供诸位参考。

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