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治疗原则
胡希恕胃肠疾病的证治规律
有是证，用是方，一篇文章告诉你胃肠病什么症状用什么方。都是胡老先生的经验总结，临证可慢慢体会。此文篇幅较长，喜欢的记得收藏！这里所说的胃肠疾病，主要是指病灶在胃肠的证候，有些旁及胰腺、胆道、胆囊及腹膜的症状表现。胃病的证治胃病包括西医所说的急性胃炎、慢性胃炎、胃和十二指肠溃疡及胃神经官能症等等，西医在鉴别上有较细的特征区分。如慢性胃炎、胃神经官能症，食欲不振比较明显，多有胀满的感觉。但胃神经官能症，精神情志的影响与症状的发生、变化相关性比较明显，而一般药物又不能减轻其症状，其往往还有头痛、头晕、心悸、无力等症状。急性胃炎、胃和十二指肠溃疡，主症则有明显的疼痛。不过，胃和十二指肠溃疡的痛，多以隐痛、胀痛、灼痛为主，并带有周期性或节律性(如食后或季节变化之际)，两者甚至有出血症。这些疾病，一般都有恶心、呕吐、嗳气、反酸、胀满、食欲不振、疼痛等症状。中医在鉴别区分上没有西医那么明确，但在辨证施治上却有其严格的规律性，这是必须用中医的辨证规律去理解和掌握的。上述诸病，若以呕恶、下利(或便溏)、肠鸣、心下痞硬(满而不痛或闷胀发堵)为主，或兼其他证候表现如胃疼、食欲不振等。此类均以半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤主治之，因三方都有半夏、干姜降逆逐饮止呕，黄芩、黄连解热除痞而止下利，胃气不振为客邪内饮的主因，故补之以人参，调之以大枣、甘草。其中生姜泻心汤更对嗳气、食臭有良效。服生姜泻心汤后，或有吐利的瞑眩状态，此应提醒病家须知，不必惊慌。如果恶心得厉害并牵扯到头痛(尤其是偏头痛)或胃疼得厉害，应加吴茱萸，实不异与吴茱萸汤之合方，效佳。吴茱萸汤证以水气上冲波及头脑者最为对证，但胃有热时则不宜。其中甘草泻心汤对下利无度、日数十行，谷不化者，有速效。若以嗳气为主，有呃逆、泛酸之类，其和上面所言不同的是无肠鸣、下利，大便反干，但心下也发堵(心下痞硬)，此类应主用旋覆代赭汤治之，因方中有生姜、半夏降逆止呕，人参补胃以治心下痞硬也。若胃酸过多，胃痛也偏重者，要加制酸药，以乌贼鱼骨(海螵蛸)最为常用。更奇妙的是，此方(旋覆代赭汤加乌贼鱼骨)并无通便药，但吃了就能通大便，实为中医之宝贵经验，岂可等闲视之?本方用于十二指肠溃疡，亦有较好疗效。若以胀满为主，也呃逆，但以呃逆为舒，不似旋覆代赭汤之以呃逆为苦，此类以茯苓饮主治之，方内有苍术，重在治胃有停饮，又有大量橘皮行气，痛得重一些可加元胡二钱，胀满得厉害可加木香、砂仁等芳香药。但要注意，消导药、香窜药过多，对人体是没什么好处的。此外，有的胃病，没有恶心、呕吐等症，但痛，即建中汤证者，用小建中汤即效;但有呕恶则不可，以此证不喜甘故也。主在治痛(胃溃疡或十二指肠溃疡)的还有甘草粉蜜汤，但原方宜去铅粉而加祛瘀止痛的白及，用于治胃溃疡有百发百中之效，尤其对胃出血用之更好。方药服法如下：炙甘草八钱至一两，白及三至四钱，蜂蜜一两半，先煎前两味，去滓，加蜂蜜再煎，把水分煎除一些成糊状，作一剂服。《金匮要略》曰：“蛔虫之为病，令人吐涎，心痛，发作有时。毒药不止，甘草粉蜜汤主之。”铅粉有毒，但加蜂蜜、甘草则与人无伤，此黏滑性药物，食后附着在胃壁上，故不伤人，可是能诱杀蛔虫，甘草、蜂蜜又能治痛，可见古方配伍之妙。此类胃痛很多见，上述两方效果平稳可靠，不过，小建中汤有些偏温，利于虚寒证而不利于虚热证。有些时候病人是食管痛，但他说不清楚是胃还是食管，这种情况必须详审细问，若为食管，有热者则多为栀子豉汤证。以上诸方，而有食欲不振者，宜与半夏厚朴汤合方。还有一种临床少遇的胃病，属虚寒阴证者，则当与四逆汤类。胡希恕先生有案例：有胃病，关节痛，用桂枝汤、附子汤合方治之，关节痛好了，同时胃病也好了，此真虚寒证也。肠系疾病的证治这里讨论的主要是腹痛、下利和便秘(或大便不通)三者的指征范围。对于腹痛，西医有急性、亚急性和慢性的区别，但不见得都属消化系统疾病。而且，按腹痛的部位亦有上腹、下腹的不同(中医还有少腹之说)。上腹的疼痛多属胃病，上已论及，不再赘述。少腹疼痛虽多不属肠系疾病，但因与中医的辨证施治有密切的关系，也于此一并讨论之。对于下利和便秘，西医虽有胃源性、肠源性及其他因素的区分，而中医却均以“里证”赅之，两者在认识上虽殊途而差异倒不大。鉴于胃肠疾病的复杂性，我们要用中医辨证施治的方法予以归类分析，就更应注意阴阳、寒热、虚实的辨证纲领，进而选择适应整体机制的具体方剂给予治疗。腹痛的讨论，在胃病中已有所论及，此处要说明的有以下几点：阳性病中，表里并病者，若由于表热内陷，腹满痛，可与桂枝加芍药汤;大便不通者，可与桂枝加大黄汤。血虚于外，寒邪在里的虚寒腹痛，可与小建中汤。贫血性腹痛，可与当归建中汤。但应注意贫血性、瘀血性的腹痛(属虚寒)，不宜攻下。有水毒为患者，与当归芍药散;若为腹膜炎，心下痞塞、胀满，不恶心，而有腹痛者，则多用当归芍药散合四逆散治之。腹痛而呕者属柴胡证，可以小柴胡汤主之。若兼有外感症状，适证可选用柴胡桂枝干姜汤。急腹症中，以急性阑尾炎和胆囊炎最为常见，予以大柴胡汤合大黄牡丹皮汤可得捷效。慢性阑尾炎，用四逆散合当归芍药散的机会很多，有脓肿加薏苡仁，排脓效果更好。不属于消化系统的腹痛，多与血分有关。如少腹急结，其人如狂(热结膀胱)的桃核承气汤证;瘀血性腹痛，痛在脐下的下瘀血汤证;瘀血结热，少腹满痛的土瓜根散证;血滞气阻或恶露不尽之腹满痛的枳实芍药散证;下血不止(虚)腹中痛的芎归胶艾汤证，亦提示于此。腹痛，更不乏阴性病。如呕逆、腹中寒痛的附子粳米汤证;寒疝、绕脐痛(痛剧甚的小肠下漏，睾丸肿痛)等一派虚寒，大乌头煎固然可用，但一般多用当归芍药散合四逆散加附子、吴茱萸取效。若寒疝，同时兼有身疼者，也有用乌头汤和乌头桂枝汤的机会。若腹中大寒痛，痉挛得厉害，因证而施，可与大建中汤。诸般卒病，腹满痛，痛如锥刺，甚至口噤假死，病势凶险者，若只寒实于内，无热证者，与三物备急丸吐下之。有关下利的讨论：下利有菌者，即今谓之痢疾，无菌者为肠炎，均为本部分讨论的范围。下利而有表证，表里并病，视其阴阳属性，应遵先表后里，或先里后表之法;表里合病，依法当合治之，此为正治。例如阳性病中，下利而有表证者，有汗者与桂枝汤加葛根;无汗者与葛根汤。下利不止、脉促、喘而汗出者，此里热壅盛，表亦未解，当与葛根黄芩黄连汤清内外之热，喘利自止。如下利兼有表证，小便不利而渴欲饮水者，宜与五苓散，利小便止利，两解其表里。若为中虚少热，下利不止、心下痞硬之协热利，与桂枝人参汤。下利而现少阴证者，此表阴证而兼下利，但未至下利清谷的少阴太阴并病的程度，可用白通汤。下利，阳性病居多，且多有发热、腹痛。若不见表证，亦不见柴胡证者，多属黄芩汤证。若同时伴有呕逆(干呕，下利，发热)，偏于实者(有腹痛)，用黄芩加半夏生姜汤;偏于虚者(无腹痛而有心下痞硬)，用六物黄芩汤。此证若烦热较甚，进而心悸而烦者，更当用黄连汤治之。若此证属上热(热亢于上，胸中烦热)下寒(下利，心下痞硬)，食入即吐者，当以干姜黄芩黄连人参汤主之。若下利而显柴胡证，即当用柴胡剂治之：有腹痛者，即以小柴胡汤加芍药治之，口干舌燥者更加石膏;无菌之肠炎，下利腹痛而胸胁满者，可用四逆散;如呕而下利，发热不止，脉数，无论便不便脓血(有似表证而服葛根汤，病无所去)，则可用大柴胡汤或合调胃承气汤更下之，有黏血便者，可合桂枝茯苓丸。夏季常见流行的细菌性痢疾，多以里急后重、肛门灼热、腹痛、便脓血为主症者，主以白头翁汤加大黄治之，腹痛要加芍药;若脉滑而实，此痢未欲止也，或有呕，光用白头翁汤还不行，多合大柴胡汤治之。另外，有一种痢疾俗谓“红水痢”，也属细菌性痢疾的一种，类似于霍乱，着实厉害，转眼之间人即虚脱，治之之法可采用白头翁汤加阿胶、甘草，也有用大柴胡汤加桂枝茯苓丸复合大黄牡丹皮汤的机会。要之，此种病不能总泻，必须兼祛热才行。还有一种所谓“噤口痢”者，病人不想吃，也吃不下东西，亦属难治，故有痢怕噤口之说，治之之法有用小柴胡汤的机会，或加石膏。要在不可下，此证多呕，呕多者不可下，有可下之证也不可下。(编者按：大柴胡汤证且呕而下利乃里有结实，故心下急，甚至心下痞硬;此证乃胃虚不能食，且多呕，故不可下也。两者脉亦迥异，临证当慎辨)肠炎之为病，比较单纯，主症为肠鸣，下利不止，或大便溏，呕，心下痞或心下痞硬者，均主以三泻心汤，于此述之虽简，但实为吾人常用之良方，不可忽之，当于仲景书中求其异同。（编者按：三泻心汤证，胃病、肠系病均有之，故又重述于本部分)关于下利，最后要提及的是虚寒阴证。凡下利胀满，汗出，或呕吐，因亡津液而致四肢厥冷者，均主以四逆汤。少阴太阴并病，至下利清谷，虚寒在里而致厥逆，主以通脉四逆类。里有水饮，下利而心悸、头眩者，主以真武汤。下利腹痛，便脓血，脉微迟而毫无热象者，可用桃花汤。久泻不收、无脓血者，赤石脂禹余粮汤主之。久泻，虚寒在里，慢性休息痢者，乌梅丸可用。总之，对于下利，要慎辨阴阳，谨于补泻，倒施妄为，为害非浅。另一大类即关于不大便、胃家实证。胃家实者，以三承气汤为主，多属急性病的大便不利，以热为主。发热，但无表证，腹痛拒按者，均可适证选用之，经文述之最详，不拟再赘。值得提及的是中毒性痢疾，来时高热不退，干热，而不拉稀，时昏迷，脉实数，面灰白，此急下之证，亟用大承气汤，勿得犹豫耳。另外有可下之证，不适用三承气汤时，以柴胡加芒硝汤证和大柴胡汤证居多，不可不知。老年人虚秘，麻子仁丸为适证良方。
编辑/杨来素材校对/熊海华
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